心脏电生理

心脏电生理检查的 基本技术和方法 徐州医学院附属医院心内科 郝湛军 电生理检查的内容及目的电生理检查的内容及目的 记录自身心律或起搏心律时心内的电记录自身心律或起搏心律时心内的电 活动活动 分析房室传导系统、心房和心室的电分析房室传导系统、心房和心室的电 生理特征生理特征 推理判断，对心律失常作出正确诊断推理判断，对心律失常作出正确诊断 电生理检查目的电生理检查目的 研究心律失常的发生机制研究心律失常的发生机制 选择心律失常的治疗方法选择心律失常的治疗方法 筛选有效的抗心律失常药物筛选有效的抗心律失常药物 为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器，为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器， ICD）选择适应症和恰当的功能参数）选择适应症和恰当的功能参数 为心律失常的外科治疗提供必要依据为心律失常的外科治疗提供必要依据 对心动过速的起源或房室旁路作出精确对心动过速的起源或房室旁路作出精确 定位定位 血管穿刺技术血管穿刺技术 股静脉和股动脉穿刺技术股静脉和股动脉穿刺技术 了解腹股沟区的解剖关系了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏 动动 在腹股沟韧带下在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉处穿刺股动脉 在股动脉内在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉处左右穿刺股静脉 锁骨下静脉穿刺法锁骨下静脉穿刺法 采用锁骨下穿刺采用锁骨下穿刺 选择锁骨中点偏外侧选择锁骨中点偏外侧 第一肋骨上缘进针第一肋骨上缘进针 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 与皮肤呈与皮肤呈30o角度角度 颈内静脉穿刺法颈内静脉穿刺法 解剖部位胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘解剖部位胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘 内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总 动脉，二者之间稍后方有迷走神经。动脉，二者之间稍后方有迷走神经。 穿刺点胸锁乳突肌二头与锁骨形成的穿刺点胸锁乳突肌二头与锁骨形成的 三角间隙顶端三角间隙顶端 针尖指向同侧乳头针尖指向同侧乳头 与皮肤呈与皮肤呈30o45o角度角度 导管的选择和放置导管的选择和放置 标测电极导管的选择标测电极导管的选择 Cordis公司，公司，Diag公司，公司，Boston Scientific EPT ，，Bard 公司，公司， Medtronic公司的电极导管公司的电极导管 电极间距电极间距10mm，，5mm，，2mm 电极导管顶端弯度不同电极导管顶端弯度不同 冠状动脉电极导管冠状动脉电极导管 心室电极导管心室电极导管 希氏束电极导管希氏束电极导管 心房电极导管心房电极导管 标测电极的放置位置标测电极的放置位置1 右心房右房后侧壁上部与上腔静脉交界处右心房右房后侧壁上部与上腔静脉交界处 是常用的记录和刺激部位，此外可选中右房，是常用的记录和刺激部位，此外可选中右房， 低右房等低右房等 右心室右室心尖部是常选的部位，此外可右心室右室心尖部是常选的部位，此外可 根据需要选择右室流出道或右室流入道根据需要选择右室流出道或右室流入道 左心房经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间左心房经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间 隔穿刺方法隔穿刺方法 左心室根据需要选择不同部位左心室根据需要选择不同部位 标测电极位置的放置标测电极位置的放置2 希氏束希氏束 常位于房间隔的右房侧下部，靠近三常位于房间隔的右房侧下部，靠近三 尖瓣口的上部尖瓣口的上部 将电极导管送入右心室再缓慢回撤将电极导管送入右心室再缓慢回撤 使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背 侧的右房壁侧的右房壁 标测电极导管的放置标测电极导管的放置3 冠状窦冠状窦 取右前斜位取右前斜位30o 先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分 之一处之一处 逆钟向旋转导管逆钟向旋转导管 见导管上下跳动将导管送入见导管上下跳动将导管送入 希氏束电图希氏束电图 在希氏束记录到位于在希氏束记录到位于A波与波与V波之间波之间 的电位的电位 电位呈双相或三相尖波称为电位呈双相或三相尖波称为H波波 H波时限波时限1025毫秒毫秒 希氏束、右束支希氏束、右束支 与房室结波的鉴别与房室结波的鉴别1 时限房室结波时限房室结波50ms，希氏束，希氏束1025ms，右，右 束支束支10ms 频速、振幅房室结波低频低振幅。希氏束频速、振幅房室结波低频低振幅。希氏束 和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸 波波 以逐渐增快的频率起搏心房，以逐渐增快的频率起搏心房，A-H，，A-RB间间 期可逐渐延长，或出现期可逐渐延长，或出现Wenckebach周期；周期；A- N可延长和仅有不显著延长可延长和仅有不显著延长 希氏束、右束支希氏束、右束支 与房室结波的鉴别与房室结波的鉴别2 H-V为为3555ms，，H-RB 30ms 希氏束起搏希氏束起搏 在多个导联上在多个导联上QRS和和T波的时限和波的时限和 形态与窦律一致形态与窦律一致 刺激信号至刺激信号至V波波H-V间期间期 希氏束电位记录希氏束电位记录 的注意事项的注意事项 解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的 心房一侧心房一侧 最近端的希氏束电位应伴以最大的心房最近端的希氏束电位应伴以最大的心房 电位电位 最好选用多电极导管，间距最好选用多电极导管，间距5mm 心内传导间期心内传导间期 P-A间期从间期从P波起始点至希氏束电图上波起始点至希氏束电图上A波波 起始点。代表右房内传导时间，平均起始点。代表右房内传导时间，平均40ms A-H间期自房间隔下部经房室结至希氏束间期自房间隔下部经房室结至希氏束 的传导时间。在希氏束电图上自的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点波最早点 至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时 间，平均间，平均60130ms。（易受植物神经因素。（易受植物神经因素 影响）影响） 心内传导间期（心内传导间期（2）） H间期自希氏束电位起始点至该电位间期自希氏束电位起始点至该电位 的终止点。代表希氏束内传导时间，平的终止点。代表希氏束内传导时间，平 均均1025ms H-V间期自希氏束起始点至体表心电间期自希氏束起始点至体表心电 图图QRS波的最早起始处。代表希波的最早起始处。代表希-浦系统浦系统 内的传导时间，平均内的传导时间，平均3555ms 程序刺激的方法程序刺激的方法 程序刺激为进行电生理检查而事先设程序刺激为进行电生理检查而事先设 定的刺激方式定的刺激方式 基本要求基本要求 部位常选用高右房和右室心尖端部位常选用高右房和右室心尖端 信号直流电方波信号直流电方波 脉宽脉宽2ms 强度以舒张期起搏阈值的两倍为宜强度以舒张期起搏阈值的两倍为宜 药物停用各种抗心律失常药物药物停用各种抗心律失常药物5个半衰期个半衰期 刺激方法（刺激方法（1）） 分级递增刺激（增频刺激分级递增刺激（增频刺激）） 以周长相等的刺激作连续刺激（以周长相等的刺激作连续刺激（S1-S1）） 持续持续1060s不等。不等。 以比前一次周长较短（频率较快）的周以比前一次周长较短（频率较快）的周 期作连续刺激。期作连续刺激。 如如500ms400ms 350ms300ms280ms260ms 至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。 刺激方法（刺激方法（2）） 短阵快速刺激短阵快速刺激burst刺激刺激 刺激频率在刺激频率在300bpm以上以上 用于诱发或终止某些心动过速用于诱发或终止某些心动过速如房扑、如房扑、 房颤房颤 刺激方法刺激方法3 程序期前刺激程序期前刺激 指在自身心律或基础起搏心律中孤立指在自身心律或基础起搏心律中孤立 单个或多个早搏单个或多个早搏期前期前刺激刺激 S1S2刺激在刺激在S1S2刺激刺激8次后，发放一个次后，发放一个S2刺刺 激，逐步减低激，逐步减低S