急性冠脉综合征ACS的概述及最初评价和治疗推荐

急性冠脉综合征ACS的概述及最初评价和治疗推荐ACS 通常起因于冠脉内粥样硬化斑块的纤维帽破裂，刺激血栓形成，血栓形成和可能的冠脉痉挛明显降低冠脉的血流，导致缺血性胸痛。冠脉血流的减少可能与完全闭塞性血栓和次全闭塞性血栓有关；心电图表现为ST段抬高和非ST抬高。ST段抬高心肌梗死STEMI患者最终多数演变为Q波心肌梗死而少部分演变为非O波心肌梗死；非ST抬高的患者为UA或NSTEMI，其中NSTEMI患者最终多数演变为非Q波心肌梗死而少部分演变为Q波心肌梗死。本章重点阐述NSTEACS临床实践指南包括NSTEACS前的最初治疗、NSTEACS发作时和住院期间的诊治，二级预防和长期治疗计划。2最初评价和治疗推荐21临床评估和初步评价I类推荐疑似ACS的患者应该基于ACS的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需住院及有助于治疗方案的选择证据级别B，简称B。22急诊或门诊就诊推荐I类推荐疑似ACS并高危特征的患者，如持续胸痛、严重呼吸困难、晕厥先兆晕厥或心悸，应立即到急诊室就诊及如果可行则由急救医疗服务转运C。11 b类推荐症状不严重的患者，依据临床情况可以考虑转运至急诊室、胸痛中心或可以进行充分评价的医疗服务机构C。23预后一早期风险分层推荐GRACE风险评分和TIMI风险计分预测死亡和非致死性心脏缺血事件。I类推荐胸痛或其他症状提示ACS的患者，应该在患者到达急诊室的10分钟内进行12导联心电图检查，以评价缺血性变化C。如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查如就诊最初1小时内间隔1530分钟以发现缺血性变化c。对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白T或I检验结果如果症状发作时间不清见其他章节的推荐，以确定检验值的上升和或下降趋势A。当患者心电图改变和或临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验A。应该使用风险计分评价NSTEACS患者的预后CA。11 a类推荐风险分层模式对治疗可能有用B。对最初心电图不能诊断及处于ACS中高危风险的患者，获得V7V9额外导联心电图是合理的B。II b类推荐 对最初心电图不能诊断及处于ACS中高危风险的患者，持续12导联心电图监查可能是合理选择之一B。为评价疑似ACS患者的风险，可以考虑检测B型脑钠肽或N末端前B型脑钠肽B。24心脏生物标记物和心肌梗死全球统一定义241心脏生物标记物用于诊断I类推荐对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该检测心脏特异性肌钙蛋白肌钙蛋白I或T水平，以确定检验值的上升和或下降趋势CA。当患者心电图改变和或临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次获得肌钙蛋白检验值A。如果症状发作的时间不明确，为评估肌钙蛋白检验值应该将就诊时间认定为症状发作的时间A。类推荐无益如果使用现代肌钙蛋白检验方法，则肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对ACS的诊断无用A。242心脏生物标记物用于预后评估I类推荐肌钙蛋白的升高及程度对短期和长期预后评估有用B。II b类推荐作为梗死范围的指标和心肌坏死的动态变化，心肌梗死MI患者3或4天再次检测一次肌钙蛋白可能是合理的B。选择性使用新的生物标记物，尤其B型脑钠肽，对提供额外的预后信息可能是合理的B。25从急诊室或胸痛中心出院推荐11 a类推荐症状符合ACS而无心肌缺血客观证据最初无缺血性心电图变化和心脏肌钙蛋白正常的患者，在胸痛中心或遥测监护病房观察是合理的，每隔36小时进行系列心电图和心脏肌钙蛋白检查B。对系列心电图和心脏肌钙蛋白正常的可能ACS患者，出院前或出院后72小时内进行活动平板试验A、负荷心肌灌注显像或负荷超声心动图检查是合理的B。心电图和心脏肌钙蛋白正常、既往无冠心病史的可能ACS患者，最初无系列心电图和肌钙蛋白的检查进行冠脉CT血管造影评价冠脉解剖结构A或锝一99m静息心肌灌注显像排除心肌缺血是合理的B。门诊就诊检查的低危患者，合理的方法是每日给予阿司匹林、短效硝酸甘油，如果合适给予其他药物如B受体阻滞剂，同时指导活动量和门诊医生随访C。