急性冠脉综合征ACS的概述及最初评价和治疗推荐

急性冠脉综合征ACS的概述及最初评价和治疗推荐 ACS 通常起因于冠脉内粥样硬化斑块的纤维帽破裂，刺激血栓形成，血栓形成和可能的冠脉痉挛明显降低冠脉的血流，导致缺血性胸痛。冠脉血流的减少可能与完全闭塞性血栓和次全闭塞性血栓有关；心电图表现为ST段抬高和非ST抬高。ST段抬高心肌梗死(STE—MI)患者最终多数演变为Q波心肌梗死而少部分演变为非O波心肌梗死；非ST抬高的患者为UA或NSTEMI，其中NSTEMI患者最终多数演变为非Q波心肌梗死而少部分演变为Q波心肌梗死。本章重点阐述NSTE—ACS临床实践指南包括NSTE—ACS前的最初治疗、NSTE—ACS发作时和住院期间的诊治，二级预防和长期治疗计划。 2最初评价和治疗推荐 2．1临床评估和初步评价 I类推荐：疑似ACS的患者应该基于ACS的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需住院及有助于治疗方案的选择(证据级别B，简称B)。 2．2急诊或门诊就诊推荐 I类推荐：疑似ACS并高危特征的患者，如持续胸痛、严重呼吸困难、晕厥／先兆晕厥或心悸，应立即到急诊室就诊及如果可行则由急救医疗服务转运(C)。 11 b类推荐：症状不严重的患者，依据临床情况可以考虑转运至急诊室、胸痛中心或可以进行充分评价的医疗服务机构(C)。 2．3预后一早期风险分层 推荐GRACE风险评分和TIMI风险计分预测死亡和非致死性心脏缺血事件。 I类推荐： ①胸痛或其他症状提示ACS的患者，应该在患者到达急诊室的10分钟内进行12导联心电图检查，以评价缺血性变化(C)。 ②如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化(c)。 ③对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果(如果症状发作时间不清见其他章节的推荐)，以确定检验值的上升和(或)下降趋势(A)。 ④当患者心电图改变和(或)临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验(A)。 ⑤应该使用风险计分评价NSTE—ACS患者的预后CA)。 11 a类推荐： ①风险分层模式对治疗可能有用(B)。 ②对最初心电图不能诊断及处于ACS中／高危风险的患者，获得V7～V9额外导联心电图是合理的(B)。 II b类推荐： ① 对最初心电图不能诊断及处于ACS中／高危风险的患者，持续12导联心电图监查可能是合理选择之一(B)。 ②为评价疑似ACS患者的风险，可以考虑检测B型脑钠肽或N末端前B型脑钠肽(B)。 2．4心脏生物标记物和心肌梗死全球统一定义 2．4．1心脏生物标记物：用于诊断 I类推荐： ①对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该检测心脏特异性肌钙蛋白(肌钙蛋白I或T)水平，以确定检验值的上升和(或)下降趋势CA)。 ②当患者心电图改变和(或)临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正 常，症状发作后超过6小时应该再次获得肌钙蛋白检验值(A)。 ③如果症状发作的时间不明确，为评估肌钙蛋白检验值应该将就诊时间认定为症状发作的时间(A)。 Ⅲ类推荐：无益：如果使用现代肌钙蛋白检验方法，则肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对ACS的诊断无用(A)。 2．4．2心脏生物标记物：用于预后评估 I类推荐：肌钙蛋白的升高及程度对短期和长期预后评估有用(B)。 II b类推荐：①作为梗死范围的指标和心肌坏死的动态变化，心肌梗死(MI)患者3或4天再次检测一次肌钙蛋白可能是合理的(B)。②选择性使用新的生物标记物，尤其B型脑钠肽，对提供额外的预后信息可能是合理的(B)。 2．5从急诊室或胸痛中心出院推荐 11 a类推荐： ①症状符合ACS而无心肌缺血客观证据(最初无缺血性心电图变化和心脏肌钙蛋白正常)的患者，在胸痛中心或遥测监护病房观察是合理的，每隔3～6小时进行系列心电图和心脏肌钙蛋白检查(B)。 ②对系列心电图和心脏肌钙蛋白正常的可能ACS患者，出院前或出院后72小时内进行活动平板试验(A)、负荷心肌灌注显像或负荷超声心动图检查是合理的(B)。 ③心电图和心脏肌钙蛋白正常、既往无冠心病史的可能ACS患者，最初(无系列心电图和肌钙蛋白的检查)进行冠脉CT血管造影评价冠脉解剖结构(A)或锝一99m静息心肌灌注显像排除心肌缺血是合理的(B)。 ④门诊就诊检查的低危患者，合理的方法是每日给予阿司匹林、短效硝酸甘油，如果合适给予其他药物(如B受体阻滞剂)，同时指导活动量和门诊医生随访(C)。