射频消融术RFCA操作规范

射频消融术RFCA操作规范【适应证】一、成人适应征明确适应证1、预激综合征合并阵发性心房颤动（简称房颤）并快速心室反应引起血流动力学障碍，或已有充血性心力衰竭（CHF）者。2、房室折返性心动过速（AVRT）、房室交界区折返性心动过速（AVNRT）、房性心动过速（简称房速）、典型心房扑动（简称房扑）和特发性室性心动过速【简称室速（包括反复性单形性室速）】反复发作，或合并有CHF，或有血流动力学障碍者。3、非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。4、不适当的窦性心动过速（简称窦速）合并心动过速性心肌病。5、慢性房颤合并快速心室反应且药物控制效果不好、合并心动过速性心肌病者进行房室交界区消融。6、手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。相对适应证1、预激综合征合并阵发性心房颤动，心室率不快者。2、）显性旁道患者，虽无心动过速依据，但有明显胸闷症状，且已排除了其他原因者。3、）从事特殊职业（如司机、高空作业等），或有升学、就业等需求的显性旁路患者。4、AVR、AVNRT、房速、典型房扑和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次数少、症状轻者。5、阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者仅限于有经验和必要设备的医疗中心。6、房扑发作次数少，症状重者。7、不适当窦速反复发作，药物治疗效果不好。8、心肌梗死后室速、发作次数多，药物治疗效果不好或不能耐受者仅限于有经验和必要设备的医疗中心。9、频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者。二、儿童适应证1、明确适应征1）年龄4岁者AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；右侧游离壁显性旁路者，心动过速呈持续发作，有血流动力学障碍。2）年龄4岁者房速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍者；预激综合征伴晕厥；预激综合征合并房颤伴快速心房反应；3）AVNRT年龄7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；年龄7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍。2、相对适应证1）年龄4岁者AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍；右侧游离壁显性旁路患者，心动过速呈持续性或反复性发作；无血流动力学障碍者。2）年龄4岁者房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者；AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，无血流动力学障碍者；预激综合征合并房颤，但心室率不快者。3）AVNRT年龄7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者；年龄7岁，心动过速呈持续性或反复性发作者。4）先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVNRT，术前进行射频消融治疗，可缩短手术时间和降低手术危险性。5）先天性心脏病手术后获得性持续性房扑，除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致，而为真正意义上的切口折返性房速。【禁忌证】（一）成人禁忌证1、有显性旁路，但无心动过速，也无其他症状者。2、不适当窦速药物治疗效果好者。3、阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。4、频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。5、心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防发作者。（二）儿童禁忌症1、年龄4岁者1AVRT、AVNRT、典型房扑，虽然心动过速呈持续性或反复性发作，但无血流动力学障碍者。2右侧游离壁显性旁路患者，心动过速发作次数少、症状轻。2、年龄4岁者1）、房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。2）AVRT、AVNRT、特发性室速，心动过速发作次数少、症状轻。3、先天性心脏病手术后出现，但明确为手术后残余畸形血流动力学改变所致的房速。【操作方法】（一）术前准备1、术前检查血常规，血型、肝功能、肾功能、凝血功能、可经血液传播的疾病病原微生物及其标志物等检查、X线胸片、超声心动图、常规心电图。对怀疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，应行外周血管超声检查。2、术前常规准备1）详细询问病史，注意既往有无心内电生理检查及导管消融史。2）全面体格检查，注意外周动脉搏动情况及有无外周血管杂音。3）术前查房全面复习患者所有的心电生理资料包括窦性心律及心律失常发作时的心电图、动态心电图（Holter）、食管电生理检查以及既往心内电生理检查的结果等。4）患者一般应于术前停服所有抗心律失常药至少5个半衰期。5）术前谈话，知情同意24h内向患者及其家属说明手术过程、成功率、并发症、复发率及手术费用等，并签署知情同意书。6）须全身麻醉者通知麻醉科（例如年龄9岁，或年龄9岁但精神极度紧张，预计术中不能充分合作者，术中须静脉注射镇静麻醉药）。7）术前小结、术前讨论。8）术前0.5h，建立静脉输液通道，以备术中静脉用药所需。3、特殊准备1）房颤及持续性房扑患者，应于术前1周内完成经食管超声心动图检查，以明确左心房内是否有血栓形成。2）术中拟应用三维标测系统（如Carto或Navix）的患者，建议于术前1周行心脏多排CT或电子束CT检查，对拟标测的心腔行三维重建，以指导术中的三维标测。3）术前一直在口服华法令抗凝的患者，应于术前34d停用华法令，改为皮下注射低分子肝素（如克赛1mg/kg）、术前12h停用皮下注射低分子肝素。（二）操作步骤1、一般步骤1）常规消毒、铺巾、2利多卡因局麻。2）经锁骨下静脉（或右颈内静脉）穿刺途径送入冠状窦电极至冠状窦，经股静脉穿刺途径将3条电极导管分别置于右房上、希氏束和右室。3）按常规行心内电生理检查1标测电极导管的放置经下腔静脉途径（一般穿刺股静脉），将多极电极导管（一般为2极或4极）置入高位右心房、希氏束His部位及右心室心尖部。经上腔静脉途径（一般穿刺颈内静脉或锁骨下静脉），将多极电极导管（一般为4极或10极）置入冠状静脉窦。消融房扑时，建议于右心房内放置20极电极导管（Halo导管），以标测右心房游离壁的激动顺序；消融房颤时，常须穿刺房间隔，于肺静脉口内放置10极环状标测电极导管Lasso导管，标测肺静脉电位。如果电极导管须经股动脉进入左心室（如消融左侧旁路及左室室速时），则在穿刺股动脉后静脉注射肝素2000U，以后每小时再静脉注射肝素1000U；如须穿刺房间隔，则在穿刺房间隔成功后静脉注射肝素40005000U，以后每小时再静脉注射肝素1000U。2电生理检查基础电生理检查的内容为，心房程序刺激（现多用S1S2刺激及S1S2S3刺激）、心房分级递增刺激（S1S1刺激）；心室程序刺激及心室分级递增刺激。目的是第一，诱发心动过速；第二，了解窦性心律及心动过速的房室传导系统电生理特性，以及心动过速时心房、心室各部位的激动顺序，从而明确心动过速的诊断及电生理机制。如果基础电生理检查未能诱发心动过速，可静脉滴注异丙肾上腺素一般为14g/kgmin等药物，使心率增快30左右后，再行心房及心室的电刺激，以诱发心动过速。2、消融靶点的确定及消融的实施（1）不适当窦性心动过速1靶点的确定及消融自界嵴的最上方和最早激动部位开始，沿界嵴逐点向下消融，直至界嵴的中下1/3交界处（34cm）。预设温度5570，功率2030W。出现有效的消融反应后，还应再消融6090s。2）消融终点消融终点为静息心率和静脉滴注异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后最大心率均降低30以上，同时伴有心房最早激动点的下移（但P波仍为窦性形态）。（2）局灶性房性心动过速1消融靶点的确定。双极心内电图（简称双极电图）消融导管所记录到的A波较体表心电图最早