STEMI的诊断鉴别诊断与危险分层

STEMI的诊断鉴别诊断与危险分层STEMI的诊断（一）、临床评估1病史采集 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛通常超过1020 min，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便、脑血管疾病缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。2体格检查 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能表1。二实验室检查1心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触first medical contact, FMC后10 min内记录12导联心电图（下壁和或正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联）。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高呈单向曲线伴或不伴病理性Q波、R波减低正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。2血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。肌酸激酶同工酶CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移14 h以内。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。3影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层，C。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和或影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。鉴别诊断STEMI常需与下列疾病鉴别1、主动脉夹层向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。2、急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。3、急性肺动脉栓塞和气胸常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。4、消化道疾病反流性食管炎可有明显的胸骨后烧灼样疼痛，尤其是饱餐后或卧位时易诱发；消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便；急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。STEMI的危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。1、高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg1 mmHg0.133 kPa、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。2、溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。3、合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。