全周期康复视角下的肝癌相关指南及专家共识解读

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1、18 指南与共识 中国医刊 2022 年 第57卷 第1期原发性肝癌，以下简称肝癌，是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。据国际癌症研究署公布的最新统计数据显示，2020 年全球肝癌新发病例数约为90.6 万，死亡病例数约为 83.0 万，肝癌的发病率和死亡率分别占据总癌症发病率和死亡率的 4.7% 和8.3%，在所有肿瘤中分别居第 6 位和第 3 位1。肝癌的预后往往不佳，最新的全球癌症生存趋势监测（CONCORD-3）数据显示，20102014 年我国肝癌患者的 5 年净生存率为 14% 左右2。目前，手术联合化疗和 / 或放化疗的多模式治疗方法已被广泛应用

2、于临床，然而这些治疗可能会导致患者营养不良和体能下降。因此，旨在减少患者身体机能损伤和营养不良风险并改善其健康状况的肝癌术后康复应运而生3。肝癌的发病、治疗和康复是一个长期的过程，在疾病发展的不同阶段，需要根据主要问题，以循证医学证据为基础，通过外科、康复科、营养科等多科室协作，对涉及的临床路径予以优化，通过缓解患者各个阶段的症状和功能障碍等问题，达到减少术后并发症、缩短住院时间、恢复体能及促进康复进程的目的。随着国内外对肝癌发病机制、危险因素、诊断技术和治疗方案等研究的不断深入，已逐步形成了较为系统的肝癌诊断、治疗以及管理指南。近 10 年来，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤

3、学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组等机构围绕肝癌的诊治及康复发布了系列指南和专家共识，为我国肝癌的规范化临床实践奠定了基础。目前，肝癌康复的相关指南和专家共识较少且单一，因此，肝癌康复迫切需要基于循证证据的、全面的、具有可操作性的全周期实践指南。本文拟从全周期康复体系视角出发，梳理目前国内外的肝癌相关诊断、管理、康复指南或专家共识，从康复医学角度进行解读，总结专家共识、关键经验和重要问题，并为未来主要研究方向的确定提供线索。1肝癌的分型及诊断 1.1肝癌的分型与定义根据病理组织分型不同，肝癌可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型细胞癌4。 肝细胞癌是原发性肝癌最常见的病理类型，约占原发

4、性肝癌的 90%，是由肝脏上皮细胞发生的恶性肿瘤；胆管细胞癌是指起源于二级胆管末梢肝内小胆管或末梢胆管上皮的恶性肿瘤，包括肝内胆管细胞癌、肝门周围胆管细胞癌和远端胆管细胞癌；混合型细胞癌是同时具有肝细胞和胆管细胞来源的恶性肿瘤5。 1.2肝癌各分型的筛查和诊断标准中国临床肿瘤学会于 2020 年发布的原发性肝癌诊疗指南6和全国多中心前瞻性肝癌极早期预警筛查项目（PRECAR）专家组于 2021 年发布的中国肝癌早筛策略专家共识7（以下简称“2021 版专家共识”）均推荐肝细胞癌高危人群应至少每隔 6 个月进行血清甲胎蛋白等肿瘤标志物和肝脏超声检查，对指标可疑者进一步进行动态增强 CT 和 /

5、或磁共振成像扫描。肝癌风险评估方面，2021 版专家共识优先推荐使用肝癌风险预测模型aMAP 评分对慢性肝病患者进行分层7， 原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020 版） 8推荐针对我国肝癌高危人群的早期筛查采用“金字塔”式的精准化分层筛查策略，通过初筛、精筛、早诊逐级浓缩的金字塔模式，提高早期肝癌的检出效率。目前肝癌的诊断标准主要包括病理组织学检查全周期康复视角下的肝癌相关指南及专家共识解读余恺涛，贾杰*（复旦大学附属华山医院 康复医学科，上海 200040）关键词：肝癌；全周期康复；营养治疗；运动康复；精神心理康复中图分类号：R735.7文献标识码：A文章编号：1008-1070（202

6、2）01-0018-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2022.01.006基金项目： 国家重点研发计划项目 （2018YFC2002300， 2018YFC2002301） ； 国家自然科学基金创新研究群体项目 （82021002） ； 国家自然科学基金重大研究计划集成项目（91948302） *通信作者， E-mail:万方数据指南与共识 19中国医刊 2022 年 第57卷 第1期和影像学检查，诊断原发性肝癌的金标准仍然是病理组织学和 / 或细胞学的检查结果，其中肝穿刺活检项目中首先推荐进行空芯针活检，其次是进行细针穿刺；影像学检查推荐进行动态增强 CT 和

7、/ 或磁共振成像扫描6。2肝癌的康复外科手术是目前治疗肝癌的最有效方法之一，由于肝癌的复杂性，手术患者通常具有应激创伤大、手术时间久、术后住院时间长、医疗费用高等特点。此外，肝癌术后患者容易出现心肺、运动、疼痛、精神心理、认知等功能障碍，已成为目前康复领域密切关注的问题。肝癌康复是肝癌治疗的重要组成部分，良好的康复可以改善患者的生理和心理状态，被认为是消除或减轻肿瘤放化疗等不良反应的有效方法9。肝癌的发病、治疗和康复是一个长期的过程，在疾病发展的不同阶段，需要根据主要问题，以循证医学证据为基础，通过外科、康复科、营养科等多科室协作，对涉及的临床路径予以优化。这一临床路径的优化贯穿于住院前、手术

8、前、手术后、出院后的完整诊疗过程，并强调以患者为中心的诊疗理念，需要肿瘤学、外科学、康复医学、护理学等多学科进行交叉，以及临床医师、康复治疗师、临床营养师和护理人员等多团队进行协作，实现从三级医院到社区、家庭的长期康复医疗对接和协调。由此可见，肝癌的诊治和康复是涉及多学科、多阶段、多方位的全周期问题。因而，肝癌康复应围绕着全周期理念进行10，围绕肝癌引起的功能障碍，根据疾病、人员、机构以及地区的特点，通过营养治疗、运动康复、精神心理康复、居家护理 4 大处方，为肝癌患者在围术期、放化疗期、终末期以及回归家庭后等疾病全周期进行康复治疗，提供生理、心理和社会等多方面的康复干预。通过临床医生、康复治

9、疗师、护理人员和家属等人员全周期的照护，实现从医院到社区再到家庭的机构全周期的长期综合管理服务。 2.1营养治疗肝脏是人体物质代谢的重要器官，参与食物中各种营养成分的消化、合成、代谢等过程。肝功能受损导致肝癌患者营养不良的发生率显著升高，加上手术、物理消融、放化疗、靶向治疗等多种治疗手段可不同程度地加重肝功能损伤，进而严重影响患者的营养状态和身体状况，因此医学营养治疗是肝癌康复的重要组成部分之一11。为此，本文主要结合中国临床肿瘤学会发布的恶性肿瘤患者营养治疗指南 202112、中华医学会肝病学分会和中华医学会消化病学分会于 2019 年发布的终末期肝病临床营养指南13和中华医学会肠外肠内营养

10、学分会于 2017 年发布的肿瘤患者营养支持指南14进行肝癌患者不同时期的营养治疗解读，以供相关临床医师、康复治疗师和护理人员参考。上述指南均建议肝癌患者无论处于围术期、放化疗期，还是回归家庭后治疗或终末期，均应接受营养筛查和评估，根据不同的营养状况进行营养干预，并在后续的每一次随访中再次进行评估12-14。且上述指南均推荐恶性肿瘤的营养风险筛查工具为丹麦肠外肠内营养协会于 2003 年制订的营养风险筛查 2002量表15，应在患者入院后24h内完成筛查，对于评分为 3 分及以上的患者需要采取进一步的综合评估并给予营养干预12-14。对于围术期的肝癌患者，术前应避免长时间禁食，对于严重营养不良

11、者，术前应给予 7 14d 的营养治疗，并在术后进行肠内营养联合肠外营养支持治疗12。未发生严重营养不良的肝癌患者围术期可进行含有免疫调节成分的肠外营养支持治疗，而肠内营养首选口服营养补充，围术期、放化疗期患者的蛋白质摄入量应为 1.5 2.0g/ （kgd） 。在肝癌患者化疗期间，并不推荐进行常规的肠外营养治疗，当患者出现严重黏膜炎或胃肠道功能受损，且患者经口进食和肠内营养仍不能满足营养需求时，应考虑肠内营养联合肠外营养支持治疗16。对肠内营养不可行或不耐受的患者，推荐全肠外营养支持治疗。而对于终末期肝癌患者，在膳食指导的基础上首选肠内营养支持治疗，无法达到最低营养需求时，再考虑肠外营养支持治疗。肝癌终末期患者以对症支持治疗为主，可适当放宽饮食限制，避免强制饮食，防止呕吐、误吸等不良反应的发生，且不主张采用积极营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。对于终末期肝癌患者，治疗目的不再是进行营养治疗，而是通过补液等措施减轻患者的痛苦，纠正患者脱水、电解质紊乱等临床症状，提高患者临终的生命质量。临床医生和临床营养师应对患者进行营养评估并制订营养计划，康复治疗师和护理人员应对患者进行饮食监督和饮食记录